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吗替麦考酚酯在狼疮性肾炎诊疗指南中的地位变迁

时间:2020/01/01  点击量:129

张志毅 教授

[7] Hahn B H, Mcmahon M A, Wilkinson A, et al. American College of Rheumatology guidelines for screening, treatment, and management of lupus nephritis[J]. Arthritis care & research, 2012, 64(6): 797-808.

参考文献:

[5] 吗替麦考酚酯在自身免疫病治疗中应用的风湿病专家共识[J]. 中华风湿病学杂志, 2019, 23(7):436-440

吗替麦考酚酯在狼疮性肾炎治疗中的推荐

原标题:吗替麦考酚酯在狼疮性肾炎诊疗指南中的地位变迁

012012年狼疮性肾炎诊疗指南一览:渴望保留生育能力的患者应优选吗替麦考酚酯

图 2 2012年ACR指南中Ⅲ、Ⅳ型狼疮性肾炎治疗流程推荐。

张志毅,教授,博士生导师,哈尔滨医科大学附属第一医院风湿免疫科主任; 哈尔滨医科大学附属第一医院副院长;黑龙江省医学科学院中俄医学研究中心感染与免疫研究所副所长;黑龙江省医学会风湿病学会前任主任委员;黑龙江省医师协会风湿免疫科分会主任委员;黑龙江省风湿免疫病专科医联体联盟主席;东北三省风湿免疫病专科联盟主席;中国风湿免疫病医联体联盟副理事长中华医学会内科学分会常委;中华医学会风湿病分会副主任委员;中国医师协会风湿免疫科分会副会长;中国医药教育协会骨质疏松专业委员会副主任委员;中国康复医学会骨与关节及风湿病专业委员会副主任委员;海峡两岸医学交流协会风湿免疫科专业委员会骨关节炎学组组长;中华医学会内科学分会免疫净化及细胞治疗学组名誉组长。

022019指南更新:再次巩固吗替麦考酚酯作为狼疮性肾炎患者诱导期和维持期治疗的一线地位

[4] Wilhelmus S, Bajema I M, Bertsias G K, et al. Lupus nephritis management guidelines compared[J]. Nephrology Dialysis Transplantation, 2015, 31(6): 904-913.

专家简介

在系统性红斑狼疮(Systemic Lupus Erythematosus, SLE)患者中,约有35%的患者在确诊时即存在肾脏损伤的临床表现 ,近40%-60% 的患者在SLE 发病后十年内发展为狼疮性肾炎,其中30%的狼疮性肾炎在诊断15年内进展为终末期肾脏病(end-stage renal disease ,ESRD) [1]。

图 3 2012年ACR指南中Ⅴ型型狼疮性肾炎治疗流程推荐。

[8] Bertsias G K, Tektonidou M, Amoura Z, et al. Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association–European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the management of adult and paediatric lupus nephritis[J]. Annals of the rheumatic diseases, 2012, 71(11): 1771-1782.

此外,2012年ACR 狼疮性肾炎诊疗指南中着重提出,对渴望保留生育能力的患者优先使用吗替麦考酚酯,因为高剂量环磷酰胺对男性和女性均可导致永久不育[7]。而2012年EULAR/ERA-EDTA 狼疮性肾炎诊疗指南中也推荐计划妊娠的女性患者应咨询生育相关问题,尤其是与年龄增加相关的不良妊娠结局和烷化剂的使用,在使用烷化剂治疗前应权衡卵巢功能障碍发生的风险[8]。

图 4 2012年EULAR指南中Ⅲ、Ⅳ型、Ⅴ型狼疮性肾炎治疗流程推荐。注:MMF=吗替麦考酚酯;LN=狼疮性肾炎;GC=糖皮质激素;CTX=环磷酰胺;CNI=钙调神经磷酸酶抑制剂;AZA=硫唑嘌呤。

2019年,EULAR协会,中国风湿病专家共识小组以及《中华医学杂志》均发布了新版系统性红斑狼疮/狼疮性肾炎相关的共识或者指南,再次肯定了吗替麦考酚酯在狼疮性肾炎诱导治疗及维持治疗中的推荐地位,明确了吗替麦考酚酯为诱导期与维持期治疗的一线免疫抑制剂。

[6] 中国狼疮肾炎诊断和治疗指南. 中华医学杂志, 2019,99(44)

图 1 2012年 KIDGO指南中Ⅲ、Ⅳ型、Ⅴ型狼疮性肾炎治疗推荐

及早识别SLE 患者肾脏损伤并合理治疗是保证SLE 患者预后的关键。吗替麦考酚酯是一种非竞争性、选择性、可逆的次黄嘌呤核苷磷酸脱氢酶I/II抑制剂, 其防治实体器官移植急性排斥的疗效得到广泛认可,90年代后期 吗替麦考酚酯渐应用于自身免疫性疾病, 在狼疮性肾炎的治疗中显示出其独特的疗效, 随着基础研究的深入与临床证据的积累,国内外多项指南均推荐吗替麦考酚酯作为狼疮性肾炎诱导与维持治疗的一线用药[3-8]。

在中国,由于获批的狼疮性肾炎适应证的治疗药物较少,临床实践中的治疗方案选择受限。日前,罗氏宣布旗下产品骁悉(吗替麦考酚酯)在中国获批用于成人Ⅲ-Ⅴ型狼疮肾炎的诱导期与维持期治疗。

本文作者:张志毅教授 哈尔滨医科大学附属第一医院风湿免疫科主任

[2] 任立敏, 叶华, 赵金霞, et al. 系统性红斑狼疮五年生存率及预后因素分析[J]. 中华风湿病学杂志, 2009, 13(3):156-158.

图5 2019年吗替麦考酚酯在自身免疫病治疗中应用的风湿病专家共识对于狼疮性肾炎治疗的建议。

[1] 郭桂梅 何威逊. 系统性红斑狼疮诊断标准及治疗进展[J]. 中华实用儿科临床杂志, 2015(30):982.

[3] Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, et al. 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus[J]. Annals of the rheumatic diseases, 2019, 78(6): 736-745.

SLE 患者确诊后5年生存率约为95%,10年生存率约为92%,而合并狼疮性肾炎的SLE 患者患肾衰竭、心血管疾病和死亡的风险都将增高,10年生存率降低至88% [2]。

2019年11月《中华医学杂志》发布的中国狼疮肾炎诊断和治疗指南中提出,在治疗Ⅲ型和Ⅳ 型系统性红斑狼疮,尤其伴有新月体或有生育需求的系统性红斑狼疮时,首选吗替麦考酚酯作为初始诱导治疗的免疫抑制剂。在吗替麦考酚酯和CTX诱导缓解后优先选择吗替麦考酚酯进行维持治疗。多靶点方案可作为Ⅲ型和Ⅳ 型、Ⅲ/Ⅳ Ⅴ型 (尤其表现为肾病综合征)狼疮性肾炎的首选诱导方案(图6)[6]。

卫生部五年制规划教材《内科学》第7版、第8版、第9版编委;卫生部八年制规划教材《内科学》第3版编委;《中华风湿病杂志》编委;《中华内科杂志》编委;《中华临床免疫与风湿病》常务编委;《风湿病新视点》(中文版)副主编;《医学参考报·风湿免疫频道》副主编;《ARD杂志中文版》副主编;《中国狼疮杂志》副主编;曾获黑龙江省优秀青年岗位能手;曾获黑龙江省十大杰出青年;曾获首届“国之名医,优秀风范”奖。

展开全文 诱导期治疗:成人推荐剂量为每日 1.5~2g,分两次口服给药。 维持期治疗:成人推荐剂量为每日0.5~1.5g,分两次口服给药。大量的临床研究与长期临床实践已证明该药物的有效性与安全性。

图6 增生性狼疮性肾炎和增生性狼疮性肾炎伴 Ⅴ型狼疮性肾炎的治疗方案选择和流程图。

国内外指南的临床应用促进了我国狼疮性肾炎的规范化诊治,也极大地改善了患者的预后。

03总结

2019年7月 中国风湿病专家共识小组发布了吗替麦考酚酯在自身免疫病治疗中应用的风湿病专家共识,其中提到,吗替麦考酚酯可以作为局灶增殖型(Ⅲ 型)、弥漫增殖型(Ⅳ 型)以及Ⅲ/IⅤ 膜型 (Ⅴ 型)狼疮性肾炎诱导期治疗和维持期治疗的一线免疫抑制剂。对于初始环磷酰胺诱导治疗无效或不能耐受,以及难治性狼疮性肾炎患者,可考虑应用吗替麦考酚酯治疗[5]。

2019年6月 ,EULAR发布SLE管理推荐更新 ,针对肾脏累及的患者,推荐使用吗替麦考酚酯或静脉应用低剂量环磷酰胺(CTX)进行诱导治疗,使用吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤(AZA)进行维持治疗。而对于严重的肾病综合征或疗效不佳的患者,若 不合并未能控制的高血压、肾活检高慢性指数和/或肾小球滤过率 降低的情况,推荐吗替麦考酚酯联合低剂量钙调神经磷酸酶抑制剂(CNI)进行治疗[3]。

2012年,改善全球肾脏病预后组织 (KDIGO )、美国风湿病学会(ACR ),欧洲抗风湿病联盟/欧洲肾脏协会-欧洲透析和移植协会 (EULAR/ERA-EDTA )三大组织各自发布了狼疮肾炎治疗指南。三大指南 均推荐吗替麦考酚酯等免疫抑制剂联合皮质类固醇用于Ⅲ-Ⅴ型 狼疮性肾炎的诱导治疗,EULAR/ERA-EDTA 指出,在诱导缓解治疗中吗替麦考酚酯有效的情况下,应优选吗替麦考酚酯进行维持治疗[8]。

尤其值得注意的是,吗替麦考酚酯对育龄期妇女的卵巢功能及生育功能具有良好的保护作用。当今医学界在谈论狼疮性肾炎的治疗时,不再仅仅关注于疗效,而是将病人生活质量的提升与社会角色也纳入考量。

如今,肾脏损害仍然是SLE患者病死率最重要的危险因素。然而,目前有关SLE的发病机制仍待阐明,疾病治疗缓解和疾病进展评估标准尚未得到统一。随着循证医学研究的发展,对该病的治疗已经日趋成熟,随着免疫抑制剂规范化使用比例增加,中国狼疮性肾炎患者的缓解率逐年升高。国内外指南的临床应用促进了我国狼疮性肾炎的规范化诊治,也极大地改善了患者的预后。

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